Exercez ou avez-vous exercé l’une des professions ci-dessous depuis moins de 3 ans ?

-Chef d’état, chef de gouvernement, membre d’un gouvernement ou de famille royale, Membre d’une assemblée parlementaire, d’une cour des comptes ou de directoires de banque Centrales
-Membre d’une Cour suprême, d’une Cour Constitutionnelle ou d’une autre juridiction
-Directeurs généraux des ministères, Haut fonctionnaires, Ambassadeur, Chargé d’un conseil général et conseil de carrière,
-Officier général ou officier Supérieur des forces armées,
-Membre d’un organe d’administration, de direction ou de surveillance publique,
-Votre conjoint, partenaire, descendants, relations d’affaires et alliés,
au premier degré ainsi que leur conjoint, exercent-ils ou ont-ils exercés l’une des professions ci-dessus depuis moins de 3 ans ?

Si vous êtes uniquement imposable dans le pays ou le compte bancaire est détenu, que vous n’êtes ni un(e) citoyen(ne) américain(e), ni un résident(e), américain(e), ni né(e) aux Etats Unis, veuillez cocher la case ci-contre

Vous devez compléter le formulaire W-9 destiné à l’administration fiscale américaine en cas de lien confirmé avec les Etats Unis.

Vous devez compléter le formulaire W-8 BEN de l’administration fiscale américaine en cas de lien non avéré avec les Etats Unis.

Si vous êtes né(e) aux Etats Unis et que vous indiquez ne plus avoir de lien avec les Etats Unis, veuillez fournir un certificat de perte de nationalité américaine ou, en cas de non obtention de la nationalité américaine, tout autre justificatif.

Par la présente j’autorise la BANQUE ATLANTIQUE xxxxxxxxxxxxx à fournir les informations requises aux autorités américaines, la liberté et décharge de ses obligations de confidentialité sous toute disposition contractuelle ou légale qui l’interdit de fournir lesdites informations.